Kosten en vergoeding van tandvervanging
Vaste vergoedingen voor tandvervanging
Indicatiegerichte vaste vergoedingen
Sinds 2005 gelden er voor wettelijk verzekerde patiënten enkele wijzigingen bij de vergoeding van tandvervanging. De vergoeding is niet langer afhankelijk van de gekozen behandeling, maar van de huidige mondsituatie (de indicatie).
Voor elke indicatie is een standaardbehandeling (regelvoorziening) vastgesteld. Voor deze regelvoorziening vergoeden de zorgverzekeraars een vaste vergoeding. Dit betekent dat alle verzekerden bij dezelfde indicatie hetzelfde bedrag vergoed krijgen. Kosten die boven deze vaste vergoeding uitkomen, zijn voor rekening van de patiënt.
Regelvoorziening
De regelvoorziening beschrijft een tandheelkundige behandeling die is afgestemd op de economische uitgangspunten van de wettelijke zorgverzekering. De hoogte van de vaste vergoeding is gebaseerd op deze regelvoorziening.
De zorgverzekeraar vergoedt ongeveer 50% van de kosten.
Met een goed bijgehouden bonusboekje kan deze vergoeding stijgen naar:
60% bij regelmatige controles gedurende de afgelopen 5 jaar
65% bij regelmatige controles gedurende de afgelopen 10 jaar
De patiënt is echter niet verplicht om voor de regelvoorziening te kiezen. Het voordeel is dat de vaste vergoeding altijd wordt toegekend, ongeacht de gekozen behandeling, zolang deze tandheelkundig verantwoord is en voldoet aan de wetenschappelijke standaarden.
Hierdoor komen ook modernere behandelingen, zoals implantaatbehandelingen, in aanmerking voor een vergoeding. Deze behandelingen moesten tot eind 2004 door wettelijk verzekerde patiënten volledig zelf worden betaald.
Gelijksoortige behandeling
Kiest een wettelijk verzekerde patiënt voor een tandvervanging die verder gaat dan de regelvoorziening, maar hier wel op is gebaseerd (gelijksoortige behandeling), dan betaalt de patiënt de meerkosten zelf.
De vaste vergoeding voor de regelvoorziening blijft hierbij van toepassing.
De extra kosten worden berekend volgens de private tariefregeling voor tandartsen (GOZ) en rechtstreeks aan de patiënt gefactureerd.
Andersoortige behandeling
Er is sprake van een andersoortige behandeling wanneer de gekozen tandvervanging niet overeenkomt met de vastgestelde regelvoorziening.
Voorbeeld:
Bij het ontbreken van meerdere tanden voorziet de regelvoorziening in een uitneembare gedeeltelijke prothese. Wenst de patiënt echter een vaste brug, dan geldt deze als een andersoortige behandeling.
In dit geval ontvangt de patiënt een rekening volgens de GOZ, die rechtstreeks aan de tandartspraktijk wordt betaald. De vaste vergoeding voor de regelvoorziening moet de patiënt zelf bij de zorgverzekeraar aanvragen.
Hardheidsregeling
Patiënten met een laag inkomen (zogenoemde hardheidsgevallen) hebben recht op een dubbele vaste vergoeding. Hiervoor moet een inkomensverklaring bij de zorgverzekeraar worden ingediend.
Indien bij een hardheidsgeval en uitsluitend bij toepassing van de regelvoorziening de dubbele vaste vergoeding niet voldoende is, zijn de zorgverzekeraars verplicht ook de kosten boven dit bedrag te vergoeden.
Let op:
Deze regeling geldt niet bij gelijksoortige of andersoortige behandelingen. Kiest een patiënt in een hardheidsgeval toch voor een gelijk- of andersoortige behandeling, dan is de vergoeding beperkt tot de dubbele vaste vergoeding, voor zover deze de kosten van de regelvoorziening dekt. Eventuele extra kosten (bijvoorbeeld edelmetalen of aanvullende prestaties) zijn voor rekening van de patiënt.
Materialen
Het gebruik van metalen bij tandvervanging wordt door de zorgverzekering beperkt tot niet-edelmetaalhoudende materialen (NEM).
Bijbetalingen voor edelmetalen (edelmetaal-gereduceerd) zijn toegestaan.
